散发性脑炎伴发的精神障碍的症状是什么？散发性脑炎伴发的精神障碍怎么治疗？

　　1 发病原因

　　随着病毒学和免疫学技术的进展 证实散发性（病毒性）脑炎是由颅内病毒感染所致疾病。是病毒直接侵入引起脑组织的炎性变化 导致免疫性脱髓鞘变化。也可以因免疫机制障碍（可由病毒感染所诱发或外因作用于敏感的个体）而发病 但确切的发病机制尚待进一步探讨。

　　中国多数研究者认为 这种免疫障碍是由病毒感染所诱发 外因作用于敏感的个体即可引起免疫障碍而发病 但确切的发病机制尚待进一步探讨。也有研究者认为 免疫障碍的诱因可能不仅限于病毒感染。中国某些单位均发现一些发病于服用驱虫净之后的脑炎病例。驱虫净含有可改变免疫反应的左旋咪唑 因此推测药物系促发因素 通过改变机体免疫状态引起过敏反应性脑炎。

　　脑组织肉眼检查可见受损的脑膜和脑实质有弥漫性或局灶性病变 脑组织水肿。脑回增宽 脑沟变窄。在局限性病变的相应部位有脑白质水肿 严重时可见坏死 坏死组织呈蜂窝状 有时周围有点状出血。

　　显微镜检查 在原发性散发性（病毒性）脑炎 由于神经细胞是病毒寄生和损害的主要对象 可以见到神经细胞变性 被吞噬 消失和包涵体的出现。胶质细胞增生。脱髓鞘和软化灶形成 胶质细胞内可有包涵体。

　　在过敏反应性脱髓鞘脑炎 可见明显的髓鞘脱失 而神经轴突 神经节细胞 胶质细胞等相对地完整或改变轻微。髓鞘脱失病灶散在于脑和脊髓的白质 特别是小静脉周围或脑室周围。

　　2 发病机制

　　散发性（病毒性）脑炎的发病机制的探讨 主要涉及病毒学检查及免疫学研究两个方面。

　　病毒学检查包括病毒分离 免疫荧光及血清学检查。在患者的血 脑脊液及脑组织中分离出腺病毒 及尚待鉴定的DNA及RNA病毒。

　　免疫学研究中 血及脑脊液免疫球蛋白的检查表明 IgG含量均高于正常值而与吉兰-巴雷综合征及Devie病一致。四川医学院测定脑脊液免疫球蛋白 患者组IgG平均5.27±1.76高于对照组 有显著性。南京医学院在脑脊液细胞学检查及淋巴细胞亚群的研究中 发现脑脊液有免疫活性细胞 包括浆细胞 转化型淋巴细胞及激活性单核细胞。患者的T细胞比对照组高 B细胞低于对照组 而D细胞无明显差异。故认为患者的中枢神经系统存在着以T细胞为主 又有体液免疫参与的免疫反应 近似于多发性硬化等脱髓鞘病的脑脊液所见。

　　1 脑积水：由于脑膜粘连 脑脊液循环障碍所致。

　　2 颅神经受损麻痹：如耳聋 视力障碍 斜视 面神经瘫痪等。

　　3 脑底脉管炎致管腔阻塞：引起相应部位脑缺血和梗死。

　　4 本病患者缺少锻炼 抵抗力差 容易发生肺部感染。因此 要特别小心避免受凉 防止感冒 否则上呼吸道感染后痰液不易咳出 极易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。

　　5 大小便失禁：如不及时处理干净 容易引起泌尿系统感染。因此 必须注意经常更换垫布 保持局部清洁。

　　大多数亚急性和慢性感染的病人起病隐袭 呈进行性发展 急性期以急性或亚急性起病者 大多数2周内症状达到高峰 主要是脑部受损征象 一般具有弥漫性脑损害的症状及体征 有的病例可有局灶性病变的临床表现 智能障碍明显且进展为痴呆。

　　一 前驱症状：部分病例在发病前 有上呼吸道感染或消化道症状 如头痛 微热或中度发热 部分病例体温正常 还可有恶心 呕吐 腹泻等。

　　二 精神障碍：出现率可达81％ 出现在病期的各个时期 甚至于构成本病的主要临床症状 以精神障碍起病的 往往与疾病高峰时的表现基本相似而程度较轻 以精神障碍为首发症状者 常被误诊为精神病 因此正确识别脑炎的症状实为必要。

　　1 意识障碍：最多见 中国报道达90％ 有的为首发症状 也可出现在其他精神症状之后 部分病例的意识始终是清晰的 意识障碍以嗜睡 朦胧 混浊 谵妄 错乱状态较多 随着病情的加重 可有昏迷 意识障碍在早期多呈波动性 一天之中时轻时重 病情加重时 意识障碍加深并呈持续性。

　　2 精神分裂样症状：自言自语 联想障碍 情绪不稳 伤人毁物等精神运动性兴奋 有些病人精神活动减退 情感淡漠 反应迟钝 懒散 言语及活动减少甚至缄默不语 拒食 还可有重复及刻板言语 违拗等 呈亚木僵或木僵状态 其中有的经过1～2天运动兴奋进入木僵 有的则以木僵状态起病 后来发展成运动性兴奋 类似精神分裂症紧张型 而言语运动兴奋又类似精神分裂症青春型 有的幻觉妄想状态 幻觉以幻听为主 个别病人内容固定 持久 甚至迁延很久 还可有不固定的关系妄想 被害妄想 疑病妄想等类似精神分裂症妄想型 个别病例的亚木僵 木僵状态呈周期性发作。

　　3 智能障碍：轻度记忆障碍 注意力涣散 错构 虚构 甚至严重的痴呆状态 部分病例记忆障碍非常突出 而且迁延较久 近记忆和机械记忆受累尤重 有人认为记忆障碍为单纯疱疹脑炎的特征之一。

　　三 躯体及神经系统症状及体征：神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天 或紧接着前驱症状出现。

　　脑神经损害可见中枢性面瘫 视盘水肿 以及其他脑神经损害的症状。

　　运动功能障碍中 约有半数病人以癫痫发作起病 其中以大发作最多见 其次为局灶性发作和肌痉挛发作 有的病人可有多种类型发作 发生率为27％～86％ 瘫痪以偏瘫最多见 肌张力改变的发生率达40％～70％ 多为锥体外系的 肌张力增高有易变的特点 时隐时现 时而上肢 时而下肢 腱反射亢进 少数为减弱 病理反射的检出率达50％～80％ 多为双侧性 部分病人掌颏反射和吸吮反射阳性 在疾病进展期 常出现不随意运动。

　　脑膜刺激征约占30％～60％ 大多数属于轻度或中度 病人表现颈部稍有抵抗或凯尔尼格征阳性。

　　自主神经功能障碍 出汗增多是本病特征性表现之一 病人经常汗如雨下 即使在寒冬也大汗淋漓 多汗约占20％左右 有的报道高达86％ 出汗增加提示下丘脑受损 而且病情较重 其他有唾液分泌增多 颜面潮红 颜面油脂增多 中国报道大小便失禁较突出 尤以尿失禁更为常见 占30％～89％ 且为早期症状之一 临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象 有些病人由于意识障碍而不能控制大小便 但有些病人意识清晰 依然出现小便失禁 这属于排尿功能障碍 故推论其病变可能影响了旁中央小叶 少数可表现为尿潴留。

　　儿童病例亦为散发 无明显季节性 病前1～2周 可有上呼吸道感染和消化道症状 以昏迷 抽搐突然起病者多见 主要症状为意识障碍 抽搐 癫痫 尿失禁 多汗 脑颅神经损害 肢体瘫痪 不自主运动 共济失调 病理反射阳性 脑膜刺激征阳性 有报道儿童病毒性脑炎时 全脑损害症状如意识障碍 抽搐或癫痫 阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。

　　急性单纯疱疹病毒脑炎（HSE）是一种最常见的散发的急性致死性脑炎 据报道可占病毒性脑炎的10％ 而且在坏死性脑炎中占20％～75％ 被认为是重症病毒性脑炎的主要原因 单纯疱疹病毒脑炎分为Ⅰ型和Ⅱ型 Ⅱ型多由生殖器黏膜感染 以婴儿多见 引起皮肤疱疹和脑炎 Ⅰ型则从口腔黏膜感染 通过嗅神经和三叉神经进入脑内 病变以颞叶和额叶为重 此型以成人为多。

　　1 急性或亚急性起病 病前1～2周有感染症状或明确的病前感染史 如有呼吸道或胃肠道感染史。

　　2 在运动兴奋或运动抑制的同时 伴有不同程度的意识障碍 可随疾病的进展而逐渐加深。

　　3 不同病期的精神症状及神经系统体征 特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗 小便失禁 临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象。

　　4 脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常 但查不到细菌（包括结核杆菌等）感染的证据。

　　5 EEG有弥漫性异常（有些可局灶化）。

　　6 血清抗体滴度IgG明显增高（特别是恢复期比急性期高4倍以上）。

　　7 脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。

　　单纯疱疹脑炎较非单纯疱疹脑炎的预后差 有报道前者的自然病死率为70％ 采用阿糖腺苷治疗的病死率为40％。瑞典有报道 用阿昔洛韦治疗6个月内病死率仅19％。

　　散发性脑炎的预防关键在于早期诊断 早期治疗提倡科学养生 有劳有逸张弛有度有了感冒就要休息 不提倡过劳带病坚持等不科学的方法对待疾病。平素锻炼身体鵻 增强体质 提高自身免疫力 儿童要按规定接受预防注射。

　　一 外周血：白细胞总数正常或轻度增高 中白细胞中性粒细胞增多 血沉正常或轻度加快。

　　二 脑脊液常规检查：脑脊液压力增高 白细胞和（或）蛋白质轻度增高 糖 氯化物正常 但正常者亦不少见 在此基础上出现免疫活性细胞为主的细胞反应 主要为淋巴细胞反应 少数为转化型淋巴细胞反应 单核样细胞反应及单核吞噬细胞反应 急性期多以前3种为主 恢复期以单核样反应为主 急性期细胞学异常可超过90％ 半数病例可蛋白增加 糖及氯化物正常 个别病例糖含量增高 偶见麻痹型胶样金曲线。

　　三 捕捉抗体法（ELISA）：中国报道用捕捉抗体法（ELISA）检测脑脊液及血中的IgM及IgG抗体早期诊断单纯疱疹性脑炎 在生理情况下 IgM抗体不能通过血脑屏障 脑脊液中查到病毒特异性IgM抗体 提示神经系统有病毒感染后的抗体应答反应 方法本身只需要单份血清和脑脊液 1天即可出结果 在单纯疱疹脑炎时可在神经系统症状出现的第2天获阳性 单纯疱疹脑炎Ⅰ型在发病2～12天内都可查到IgM 从脑脊液中查出IgM抗体可达7％左右 还可由一份血清和脑脊液中检测出IgG抗体。

　　四 有条件单位还可早期进行病毒分离：

　　1 脑电图检查：脑电图多呈弥漫性改变或在此基础上出现局灶性改变 且随临床症状好转而恢复正常。

　　各地报道本病的EEG异常者达85％～96％ 青岛医学院报道160例均为异常EEG 主要为弥漫性高波幅慢波 可在弥漫性异常的背景上有局限性改变加重 有时出现棘波 尖波或棘-慢波复合及周期性复合波等 多数为持续性轻重不同的异常 也有阵发性 散发性和节律性的 这些改变与其他病毒引起的脑炎一样 并无特异性 一般在急性期EEG异常程度轻 随着疾病的进展 EEG的异常程度亦逐渐加重 在疾病高峰期异常程度最高 随着疾病的恢复 EEG也逐渐恢复正常 也有的恢复稍慢于临床。

　　以精神异常为主要症状的病毒性脑炎 其EEG与一般病毒性脑炎基本变化相同 轻者绝大多数为弥漫性低～中波幅θ及δ波 少数病例有高波幅尖波发放或局灶性高波幅δ波。

　　有癫痫发作的病毒性脑炎 EEG中约82.4％为弥漫性异常 少数为高波幅尖波发放 脑炎后遗癫痫者中5.8G有阵发性放电 急性期后如EEG仍不正常且有阵发性放电者 预示病人将有癫痫发作。

　　有的文献强调脑瘤型脑炎 EEG局限性异常多见 但多数报道为弥漫性异常的背景上 有局灶性中～高波幅θ波或δ波。

　　有的研究者提出慢波的数量增多 周期延长和振幅变大与意识混浊程度成平行关系 但也有不同的见解 有时慢波比意识障碍先出现 但有时相反 病毒性脑炎的EEG没有特异性 不能据此确定脑炎的诊断 必须结合临床和其他检查才有辅助诊断意义 疾病早期在出现神经系统阳性体征之前 容易误诊为功能性精神病 但是疾病早期出现的EEG异常 反映脑部有弥漫性损害 故EEG是鉴别诊断的重要依据之一。

　　2 脑超声波检查：急性期发生一侧较重的脑水肿 可见中线移位。

　　3 头颅CT检查：已有较多的报道 头部CT检查在脱髓鞘脑炎的诊断上有一定的价值 可见低密度区 可发现脑水肿 占位性病变或液化灶。

　　散发性脑炎吃哪些食物对身体好：

　　发热期的饮食宜清淡而富营养的流质或半流质 如西红柿汁 豆浆 牛奶 藕粉 西瓜汁 果汁等。

　　（以上资料仅供参考 详情请咨询医生。）

　　一 治疗

　　本组疾病经积极治疗一般预后较好。重型病例的病死率为22.4％～60％。一部分存活者遗留轻重不等的神经损害体征或高级精神活动障碍 复发率约为10％。

　　治疗以治疗为主 同时采用减轻组织病理反应 恢复受损功能 给予积极的对症治疗 支持治疗 护理及康复期治疗的综合治疗措施。

　　1 一般治疗：注意卧床休息 生活有规律 防止自伤 伤人 毁物 自杀。给予高蛋白质 高维生素饮食 维持水 电解质及酸碱平衡 吸氧 吸痰。预防褥疮 坠积性肺炎及泌尿系感染。

　　2 药物治疗

　　（1）抗病毒化学疗法 由于病毒仅在细胞内繁殖 末期才出现典型症状 故提倡在感染极早期用药才较有效。

　　如下介绍已试用的几种。

　　①碘苷（疱疹净）：用于治疗单纯疱疹病毒脑炎有一定疗效。剂量为50～100mg/（kg·d）加葡萄糖液静滴 3～5天为1疗程。

　　②阿糖胞苷：用于水痘带状疱疹病毒 单纯疱疹病毒及巨细胞病毒感染。剂量1～8mg/（kg·d）静注或静滴 连用3～5天。

　　③阿糖腺苷：对单纯疱疹病毒最有效。剂量为10～15mg/（kg·d） 6～12h内静滴完 用3～5天。副作用有恶心 呕吐 造血功能障碍等。

　　④阿糖腺嘌呤：主要用于疱疹性脑炎。剂量为15mg（kg·d） 每天静滴12h 共10天。

　　⑤阿昔洛韦（无环鸟苷）：已在临床使用 可能在治疗单纯疱疹病毒脑炎方面其是有效的药物。剂量及用法为每次5mg/kg 每8小时静滴1次 连续7天为1疗程。但单纯疱疹病毒对阿昔洛韦可产生耐药性。副作用为谵妄 震颤 皮疹 血尿 转氨酶暂时性升高等。

　　⑥利巴韦林（病毒唑）：0.5～1g/d 小儿20～30mg/（kg·d） 静脉滴注 连用7～10天。

　　⑦大蒜注射液：40～80ml 静滴 1次/d 15～30天为1疗程。

　　上述药物均有胃肠道反应 骨髓造血功能抑制 脱发 肝功能损害等毒性作用 有些可造成较持久和严重的不良结果 应引起重视。

　　能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢 是最理想的药物 已报告有盐酸胞胍 羟苄唑（羟苄苯异咪唑）。最近有报道核酸酶（nuclease）可获良效。也有用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品（40％5ml静注 1次/d 7～10天）。

　　（2）免疫疗法：近年来研究证明病毒感染伴发的组织损害 其中部分是免疫反应的结果 故发展了免疫治疗。

　　①干扰素（interferon）及其诱生剂：近已确定干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部 故在感染病毒后潜伏期使用 效果较显著。近来还在研究诱生干扰素的增效剂 以期提高疗效。

　　②转移因子：适用于免疫缺损患者 通过逆转细胞的免疫缺陷 可使疾病缓解。有人用来治疗急性病毒性脑炎有些效果。

　　③肾上腺皮质激素：已知此类激素是免疫抑制剂 能破坏或减少淋巴细胞 抗B和T细胞的功能 还能抑制炎症反应 干扰素和抗体形成；且也能改变神经胶质 胶质瘢痕而使脑组织再生。故有其利弊。尽管临床上应用已久 但目前意见尚未完全一致。考虑激素有抗炎 消水肿 稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产生有害物质 因此在适当时机上使用 且掌握适当的剂量和疗程 还是有治疗价值的。有不少人主张早期 大剂量 短疗程的方法。一般用地塞米松15～20mg加糖盐水500ml 1次/d 10～14天 改口服 渐减量。

　　（3）人工冬眠疗法：对于高热 躁动不安及癫痫不能控制者 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg和哌替啶（杜冷丁）100mg混合 每次半量肌注。

　　（4）中医中药治疗：

　　①急性期：用涤痰汤加味或在涤痰汤 白虎汤和犀角地黄汤的基础上重用清热凉血的犀角（10g）和生石膏（60～150g） 加用板蓝根 板蓝根（大青叶）。高热昏迷者 可配用安宫牛黄丸或紫雪。

　　②恢复期：补气 补血 养阴。但恢复期患者 虽元气已衰 但余邪未尽 故切忌用过于温补腻滞之方 以免影响病情的恢复。亦可用生脉散加味。

　　（5）给予促大脑代谢合剂：28.75％谷氨酸钠20ml或醋谷胺（乙酰谷氨酰胺）200mg～400mg 三磷腺苷（ATP）40mg 辅酶A100U 烟酸（烟草酸）100mg 维生素C3g 加入50％～10％葡萄糖250～500ml中静脉点滴 1次/d 15～30次为1疗程。口服吡拉西坦（脑复康） 维生素B1 维生素B6等以促进脑功能的恢复。

　　积极的支持疗法 营养护理十分重要 早期给予高热量高蛋白高维生素的饮食 宜少量多次。

　　（6）对症治疗：应积极治疗患者出现的脑水肿 癫痫发作 高热 精神症状。对有严重抽搐 高热 脑水肿者 应给予物理降温及脱水治疗（可用甘露醇 呋塞米等静脉点滴）。20％甘露醇250ml静滴 半小时内滴完 1次/6h；或20％甘露醇250ml加地塞米松10mg静滴 呋塞米（速尿）20～40mg 1次/d。抗癫痫药 地西泮（安定）10～20mg静注 或100～200mg加5％葡萄糖500ml 于12小时内缓慢静滴。体温39℃以上可用酒精或冷水擦浴 高热不退者可用冰水擦浴 冰水灌肠 头戴冰帽等方法降温 或可用氯丙嗪25mg加入5％葡萄糖500ml静滴 复方氨基比林药物降温。对有精神症状者 使用抗精神病药应慎重 因脑器质性病患者对抗精神病药敏感 以小剂量缓慢加药为宜。体质好或青壮年可肌内注射 一般口服氯丙嗪每天50～150mg或奋乃静10～20mg：肌内注射可给氯丙嗪 异丙嗪（非那根）各12.5～25mg。症状较轻或恢复期者 酌情给予抗焦虑药 但依赖性的产生。精神症状迁延者用胰岛素低血糖治疗可取得一定疗效。昏迷者可给苏醒剂 如氨乙异硫脲（乙胺硫脲 克脑迷）1g溶于5％葡萄糖500ml静滴 40滴/min 1次/d 1～2周为1疗程；或胞磷胆碱（胞二磷胆碱）200～600mg溶于5％葡萄糖500ml静滴 1次/d 1～2周为1疗程。促进脑代谢药物三磷腺苷（ATP） 辅酶A 细胞色素C 醋谷胺（乙酰谷氨酰胺） B族维生素 维生素C等也可应用。

　　中国有报道用高压氧治疗 有效率可达90％以上 1次/d 连续10次为1个疗程。每疗程间隔3～5天。病程在40天以内者有效率可达95％以上。早期采用高压氧治疗可减轻症状 脑电图可见改善。

　　慢性期及后遗症期 应进行特殊教育 劳动训练和功能锻炼 以促进康复。

　　二 预后

　　多数呈急性起病 有时为亚急性。本组疾病一般预后较好。根据不同的报道 病死率为0％～30％ 平均为10％。多数病例经过治疗后病情好转。有不少病例 虽症状严重呈深昏迷去皮质状态 但急性期后恢复迅速 后遗症轻微。约有10％复发 复发与首发可间隔数周到数月 复发时的临床表现与初发时基本相同。推测可能是在恢复期病毒潜伏于脑内一定部位 当机体抵抗力降低时 病毒再趋活跃。有的病例发生新的病灶 则提示多发性硬化的可能。可遗留程度不同的神经衰弱综合征 智能障碍 运动及言语障碍 抽搐发作 行为障碍及人格障碍 持续数月至数年之久。

　　单纯疱疹脑炎较非单纯疱疹脑炎的预后差 有报道前者的自然病死率为70％ 采用阿糖腺苷治疗的病死率为40％。瑞典有报道 用阿昔洛韦治疗6个月内病死率仅19％。